A. PENGERTIAN
IUFD adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada kehamilan yang besar dari 20 minggu atau kurang dari 20 minggu (Rustam Muchtar, 1998)
IUFD adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan (Sarwono, 2005)
IUFD atau stilbirth adalah kelahiran hasil konsepsi dalam keadaan mati yang telah mencapai umur kehamilan 28 minggu (atau berat badan lahir lebih atau sama dengan 1000gr)
IUFD Adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian janin dalam kandungan (KJDK) atau intra uterine fetal deadth (IUFD), sering dijumpai baik pada kehamilan dibawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu
Sebelum 20 minggu :
Kematian janin dapat terjadi dan biasanya berakhir dengan abortus.Ø Bila hasil konsepsi yang sudah mati tidak dikeluarkan dan tetap tinggal dalam rahim disebut missed abortion.
Sesudah 20 minggu :
Biasanya ibu telah merasakan gerakan janin sejak kehamilan 20 mingguØ dan seterusnya. Apabila wanita tidak merasakan gerakan janin dapat disangka terjadi kematian dalam rahim.

B. ETIOLOGI
Penyebab IUFD antara lain:
1. Faktor plasenta
a. Insufisiensi plasenta
b. Infark plasenta
c. Solusio plasenta
d. Plasenta previa
2. Faktor ibu
a. Diabetes mellitus
b. Preeklampsi dan eklampsi
c. Nefritis kronis
d. Polihidramnion dan oligohidramnion
e. Shipilis
f. Penyakit jantung
g. Hipertensi
h. Penyakit paru atau TBC
i. Inkompatability rhesus
j. AIDS
3. Faktor intrapartum
a. Perdarahan antepartum
b. Partus lama
c. Anastesi
d. Partus macet
e. Persalinan presipitatus
f. Persalinan sungsang
g. Obat-obatan
4. Faktor janin
a. Prematuritas
b. Postmaturitas
c. Kelainan bawaan
d. Perdarahan otak
5. Faktor tali pusat
a. Prolapsus tali pusat
b. Lilitan tali pusat
c. Vassa praevia
d. Tali pusat pendek

Kecuali itu, ada berbagai penyebab yang bisa mengakibatkan kematian janin di kandungan, diantaranya:
Ketidakcocokan rhesus darah ibu dengan janin.Ø
Akan timbul masalah bila ibu memiliki rhesus negatif, sementara bapak rhesus positif. Sehingga anak akan mengikuti yang dominan; menjadi rhesus positif. “Akibatnya antara ibu dan janin mengalami ketidakcocokan rhesus.”
Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya, dapat terjadi hidrops fetalis; suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin, antara lain pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan berlebih dalam rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin, penumpukan cairan di dalam rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain. Akibat penimbunan cairan yang berlebihan tersebut, maka tubuh janin akan membengkak. “Bahkan darahnya pun bisa tercampur air.” Biasanya kalau sudah demikian, janin tak akan tertolong lagi.
Sebenarnya, terang Nasdaldy, hidrops fetalis merupakan manifestasi dari bermacam penyakit. Bisa karena kelainan darah, rhesus, atau kelainan genetik. “Biasanya bila kasusnya hidrops fetalis, maka tak ada manfaatnya kehamilan dipertahankan. Karena memang janinnya pasti mati.” Sayangnya, seringkali tidak dilakukan otopsi pada janin yang mati tersebut, sehingga tidak bisa diketahui penyebab hidrops fetalis. “Padahal dengan mengetahui penyebabnya bisa untuk tindakan pencegahan pada kehamilan berikutnya.”
Ketidakcocokan golongan darah antara ibu dan janin.Ø
Terutama pada golongan darah A,B,O. “Yang kerap terjadi antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan O atau sebaliknya.” Sebab, pada saat masih dalam kandungan, darah ibu dan janin akan saling mengalir lewat plasenta. Bila darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, maka ibu akan membentuk zat antibodinya.
Gerakan sangat “liar”.Ø
Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja. karena gerakannya berlebihan, terlebih satu arah saja, maka tali pusat yang menghubungkan janin dengan ibu akan terpelintir. Kalau tali pusat terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan plasenta ke bayi jadi tersumbat.” Kalau janin sampai memberontak, yang ditandai gerakan “liar”, biasanya karena kebutuhannya ada yang tidak terpenuhi, entah itu karena kekurangan oksigen, atau makanan. Karena itu, harus segera dilakukan tindakan yang mengarah pada pemenuhan kebutuhan janin. Misalnya, apakah oksigen dan gizinya cukup? Kalau ibu punya riwayat sebelumnya dengan janin meninggal, maka sebaiknya aktivitas ibu jangan berlebihan. “Sebab, dengan aktivitas berlebihan, maka gizi dan zat makanan hanya dikonsumsi ibunya sendiri, sehingga janin relatif kekurangan.”
Berbagai penyakit pada ibu hamil.Ø
Salah satu contohnya preeklampsia dan diabetes. Itulah mengapa pada ibu hamil perlu dilakukan cardiotopografi (CTG) untuk melihat kesejahteraan janin dalam rahim.
Kelainan kromosom.Ø
Bisa disebut penyakit bawaan, misalnya, kelainan genetik berat trisomy. “Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian udah terjadi, yaitu dari otopsi bayi.” Sebab, ungkap Nasdaldy, jarang sekali dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. “Selain biayanya mahal, risikonya juga tinggi. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar terinfeksi, juga bisa lahir prematur. Kecuali kalau memang ada keganjilan dalam kehamilan tersebut yang dicurigai sebagai kelainan kromosom.”
Trauma saat hamil.Ø
Trauma bisa mengakibatkan terjadi solusio plasentae atau plasenta terlepas. Trauma terjadi, misalnya, karena benturan pada perut, entah karena kecelakaan atau pemukulan. “Benturan ini bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga timbul perdarahan di plasenta atau plasenta lepas sebagian. Akhirnya aliran darah ke bayi pun jadi tak ada.”
Infeksi pada ibu hamil.Ø
Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi, seperti infeksi akibat bakteri maupun virus. “Bahkan demam tinggi pada ibu hamil bisa menyebabkan janin tak tahan akan panas tubuh ibunya.”
Kelainan bawaan bayi.Ø
Kelainan bawaan pada bayi sendiri, seperti jantung atau paru-paru, bisa engakibatkan kematian di kandungan.

C. PATOFISIOLOGI
Janin bisa juga mati di dalam kandungan (IUD) karena beberapa factor antara lain gangguan gizi dan anemia dalam kehamilan,hal tersebut menjadi berbahaya karena suplai makanan yang di konsumsi ibu tidak mencukupi kebutuhan janin. Sehingga pertumbuhan janin terhambat dan dapat mengakibatkan kematian. Begitu pula dengan anemia, karena anemia adalah kejadian kekurangan FE maka jika ibu kekurangan Fe dampak pada janin adalah irefersibel. Kerja organ – organ maupu aliran darah janin tidak seimbang dengan pertumbuh janin ( IUGR)

D. FAKTOR PREDISPOISISI
1. factor ibu (High Risk Mothers)
a. status social ekonomi yang rendah
b. tingkat pendidikan ibu yang rendah
c. umur ibu yang melebihi 30 tahun atau kurang dari 20 tahun
d. paritas pertama atau paritas kelima atau lebih
e. tinggi dan BB ibu tidak proporsional
f. kehamilan di luar perkawinan
g. kehamilan tanpa pengawasan antenatal
h. ganggguan gizi dan anemia dalam kehamilan
i. ibu dengan riwayat kehamilan / persalinan sebelumnya tidak baik seperti bayi lahir mati
j. riwayat inkompatibilitas darah janin dan ibu
2. factor Bayi (High Risk Infants)
a. bayi dengan infeksi antepartum dan kelainan congenital
b. bayi dengan diagnosa IUGR (Intra Uterine Growth Retardation)
c. bayi dalam keluarga yang mempunyai problema social
3. factor yang berhubungan dengan kehamilan
a. abrupsio plasenta
b. plasenta previa
c. pre eklamsi / eklamsi
d. polihidramnion
e. inkompatibilitas golongan darah
f. kehamilan lama
g. kehamilan ganda
h. infeksi
i. diabetes
j. genitourinaria

E. TANDA DAN GEJALA
1. Ibu tidak merasakan gerakan janin
Diagnosis :
Nilai DJJ.v
Bila ibu mendaptkan sedatif, tunggu hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang.v
Bila DJJ abnormal,lihat penatalaksanaan DJJ abnormal.v
Bila DJJ tidak terdengar, pastikan adanya kematian janin dengan stetoskop ( Doppler).v
Bila DJJ baik,berarti bayi tidur.v
Rangsang janin dengan rangsangan suara (bel) attau denganv menggoyangkan perut ibu sehingga ibu merasakan gerakan janin. Bila DJJ meningkat frekuensinya sesuai dengan gerakan janin, maka janin dapat dikatakan normal.
Bila DJJ cenderung turun saat janin bergerak, maka dapat disimpulkan adanya gawat janin.v

2. Gerakan janin tidak dirasakan lagi
Diagnosis :
Gejala dan tannda selau ada Gejala dan tanda kadang – kadang ada Diagnosis kemungkinan
Gerakan janinberkurang atau hilang.
Nyeri perut hilang timbul atau menetap
Perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu. Syok

Uterus tegang / kaku.

Gawat janin atau DJJ tidak terdengar. Solusio plasenta
Gerakan janin dan DJJ tidak ada
Perdarahan
Nyeri perut hebat Syok
Perut kembung / cairan bebas intra abdominal
Kontur uterus abnormal
Abdomen nyeri
Bagian – bagian janin teraba
Denyut nadi bu cepat Rupture uteri
Gerakan janin berkurang atau hilang
DJJ abnormal(<100/menit atau >140/ menit) Cairan ketuban bercampur mekonium Gawat janin
Gerakan janin / DJJ hilang Tanda – tanda kehamilan berhenti
Tinggi fundus uteri berkurang
Pembesaran uterus berkurang Kematian janin
F. PENILAIAN KLINIK
Pertumbuhan janin (-),bahkan jiniin mengecil sehingga TFU menurun.Ø
Bunyi DJJ tidak terdengar dengan stetoskop dan pastikan dengan Doppler.Ø
Keluhan ibu n.Ø
Berat badan ibu menurun.Ø
Tulang kepala kolaps.Ø
USG : untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukan janin tanpa tanda kehidupan.Ø
Pemeriksaan HCG urin menjadi negatif.Ø
Komplikasi :Ø
Trauma emosional yang berat menjadi bila watuu antara kematian janin dan persalinan cukup lama.Ø
Dapat terjadi infeksi bila ketuban pecah.Ø
Dapat terjadi koagulopati bila kematian janin berlangsung lebih dari 2 minggu.Ø

G. JENIS – JENIS PERSALINAN UNTUK JANIN MATI
Kematian janin dapat di bagi menjadi 4 golongan:
Golongan l : Kematian sebelum masa hamil mencapai 20 minggu penuh.
Golongan ll : Kematian sesudah ibu hamil 20 minggu hingga 28 minggu.
Golongan lll :Kematian sesudah kehamilan lebih dari 28 minggu (Late Fetal Death).
Golongan lV : Kematian yang tidak dapat di golongkan pada kertiga golongan diatas.
Jenis – jenis pertolongan persalinan untuk janin matiØ
1. Pertolongan persalinan dengan perforasi kronioklasi
Perforasi kronioklasi merupakan tindakan beruntun yang dilakukan pada bayi yang meninggal di dalam kandunagan untuk memperkecil kepala janin dengan perforation dan selanjutnya menarik kepala janin ( dengan kranioklasi) tindakan ini dapat dilakukan pada letak kepala oleh letak sungsang dengan kesulitan persalinan kepala.Dngan kemajuan pengawasan antenatal yang baik dan system rujukan ke tempat yang lebih baik , maka tindakan proferasi dan kraioklasi sudah jarang dilakukan.
Bahaya tindakan proferasi dan kraniioklasi adalah perdarahan infeki, trauma jalan lahir dan yang paling berat ruptira uteri( pecah robeknya jalan lahir).
2. Pertolongan persalinan dengn dekapitasi
Letak lintang mempunyai dan merupakan kedudukan yang sulit untuk dapat lahir normal pervaginam. Gegagalan pertolongan pada letak lintang menyebabkan kematian janin, oleh karena itu kematian janin tidak layak dilkukan dengan seksio sesaria kecuali pada keadaan khusus seperti plasenta previa totalis, kesempitan panggul absolute. Perslinan di lakukan dengan jalan dekapitasi yaitu dengan memotong leher janin sehingga badan dan kepala janin dapat di lahirkan,
3. Pertolongan persalinan dengan eviserasi
Eviserasi adalah tindakan operasi dengan mengeluarkan lebih dahulu isi perut dan paru (dada) sehingga volume janin kecil untuk selanjutnya di lahirkan.
Eviserasi adalah operasi berat yang berbahaya karena bekerja di ruang sempit untuk memperkecil volume janin bahaya yang selalu mengancam adalah perdarahan,infeksi dan trauma jalan lahir dengan pengawasan antalnatal yang baik, situasi kehamilan dengan letek lintang selalu dapat di atasi dengan versi luar atau seksio sesaria.
4. Pertolongan persalinan dengan kleidotomi
Kleidotomi adalah memotong tulang klavikula (tulang selangka) sehingga volume bahu mengecil untuk dapat melahirkan bahu. Kleidotomi masih dapat dilakukan pada anak hidup, bila diperlukan pada keadaan gangguan persalinan bahu pada anak yan besar.

H. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Ibu tidak merasakan gerakan janin dalam beberapa hari, atau gerakan janin sangat berkurang. Ibu merasakan perutnya tidak bertambah besar, bahkan bertambah kecil atau kehamilan tidak seperti biasanya. Atau wanita belakangan ini merasakan perutnya sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti mau melahirkan.
2. Inspeksi
Tidak terlihat gerakan-gerakan janin, yang biasanya dapat terlihat terutama pada ibu yang kurus.
3. Palpasi
Tinggi fundus > rendah dari seharusnya tua kehamilan, tidak teraba gerakanan janin. Dengan palpasi yang teliti, dapat dirasakan adanya krepitasi pada tulang kepala janin.
4. Auskultasi
Baik memamakai setetoskop monoral maupun dengan Deptone akan terdengar DJJ.
5. Reaksi kehamilan
Reaksi kehamilan baru negatif setelah beberapa minggu janin mati dalam kandungan.
6. Rontgen Foto Abdomen
Adanya akumulasi gas dalam jantung dan pembuluh darah besar janin
Tanda Nojosk : adanya angulasi yang tajam tulang belakang janin.
Tanda Gerhard : adanya hiperekstensi kepala tulang leher janin
Tanda Spalding : overlaping tulang-tulang kepala (sutura) janin
Disintegrasi tulang janin bila ibu berdiri tegak
Kepala janin kelihatan seperti kantong berisi benda padat.
7. Ultrasonografi
8. Tidak terlihat DJJ dan gerakan-gerakan janin.

I. PENANGANAN PERTOLONGAN PERTOLONGAN PERSALINAN IUFD
Penangan umumØ
Berikan dukungan emosional pada ibu-
Nilai DJJ-
Nilai ibu mendapa sedative, tungg hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang.-
Bila DJJ tidak terdengar minta beberapa orang mendengarkan menggunakan setetoskop dopler.-
Penanganan pada masa persalinanØ
Kematian janin-
Kematian dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak terobati.
Jika pemeriksaan radiologic tersedia, konfirmasi kematian janin setelah lima hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang engkorak, hiperfleksi kolumna, vertebralis, gelembung udara didlam jantung dan edema scalp.
USG adalah sarana penunjang diagnostic yang baik untuk memastikan- kematian janin dimana gambarannya menunjukan janin tanpa tanda hidup: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.
Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien selalu- didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa besar kemungkinan dapat jhir per vaginal.
Pilihlah cra persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputsan diambil.
Bila pilihan penangasalinan nan adlah akspetif:
o Tunggu persalinan spontan hingg dua minggu
o Yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi.
o Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan,lakukan penaganan aktif
o Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks:
o Jika serviks matang, lakukann induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin.
o Jika serviks belum mtang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley.
Catatan: janagan lakukan amniotomi Karena beresiko infeksi.
Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternative terakhir
Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:
Tempatkan misoprostol 25mcg di puncak vagina, dapat di ulani sesudah 6 jam-
Jika tidak ada respon sesudah 2x25mcg misoprotol, naikan dosis menjadi 50mcgmenjadi setiap 6 jam.-
Catatan: jangan biarkan lebih dari 50mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis
Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotic untuk metritis-
Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspadai koagulopati-
Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.
Pemerikasaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.